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オンライン乳がん患者グループGT4

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・ご登録前に必ず「メンバー登録」をご覧下さい。
・ご不明な点やご質問など　ございましたら　登録前に　GT4事務局　まで　ご遠慮なく　メールでお知らせください。
・※印は必ずご記入ください。ご記入のない場合、登録できません。

※1:ハンドル名（ネット上でのニックネームです。メンバーに公開されますので、実名は記入しないでください。）


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※3:手術年月（西暦○○年○月○日と　ご記入ください。手術されていない方は、なしとご記入ください）


※4:お住まいの都道府県を　お選びください


※5:年齢（下記からお選びください。）
１０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 ７０代

※6:誕生日（下記からお選びください）
　

※7:発病状況、治療内容等、10行程度でお書きください
　　（原文のまま、メンバー紹介ページに記載されます。記載のない場合は登録できません


8:GT4に対するご意見など　ございましたら　お書きください。
　（GT4宛てになり　メンバー紹介ページには記載されません）

　
　

　

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GT4より登録確認のメールが送られますので　お待ちください。
登録作業は　GT4事務局が　手動で　行っています。自動返信システムでは　ありませんので　しばらく　お待ちください。
なお　一週間以上連絡がない場合は　お手数ですが　GT4まで　お問い合わせください。

登録フォームより　登録ができない場合にはGT4→　メールはこちら ←まで　お知らせいただけるとメールにて登録させていただきます。

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